指南目的

• 提供围手术期疼痛管理循证建议
• 聚焦区域镇痛和手术部位局部麻醉浸润技术
• 减少术后疼痛程度和/或阿片类药物需求

背景

• 术后疼痛伴随生理和心理应激反应
• 疼痛管理不足与慢性术后疼痛相关
• 现有指南建议宽泛，临床应用难
• 推荐多模式镇痛方案

人群、干预措施、对照和结局

• 人群：各年龄段需大量阿片类药物的手术患者
• 干预措施：神经轴镇痛、椎旁阻滞等
• 对照：无干预、假阻滞或其他区域镇痛技术
• 结局：关键结局为术后24h静息痛等；重要结局包括慢性疼痛等

文献检索

• 检索2013年1月至2023年6月及2024年12月更新的文献
• 使用PubMed等数据库

偏倚风险评估

• 用Cochrane偏倚风险工具评估随机临床试验

证据综合与统计分析

• 按手术方式、部位、阻滞类型和年龄组整理结果
• 进行配对荟萃分析

证据强度

• 用GRADE系统评级

推荐强度

• 强推荐：证据为高至中度
• 条件推荐：证据为低至非常低

证据主体

• 共628项随机临床试验
• 部分分析结果无差异
• 与AHRQ报告有差异但结论大体一致

成人开放性躯干手术推荐

开放性心胸手术

• 推荐筋膜平面阻滞，强度：强，证据强度：中度
• 减少术后24h疼痛和/或阿片类药物需求

开放性腹部、腹膜后和盆腔手术

• 推荐筋膜平面阻滞，强度：强，证据强度：中度
• 减少术后24h疼痛和/或阿片类药物需求，提高患者满意度

乳房切除术推荐

• 推荐筋膜平面或椎旁阻滞，强度：强，证据强度：中度
• 减少术后24h疼痛和/或阿片类药物需求，提高患者满意度和恢复质量

成人微创躯干手术推荐

微创心胸手术

• 建议使用区域技术，强度：条件，证据强度：低
• 减少术后24h疼痛

微创腹部手术

• 推荐筋膜平面阻滞，强度：强，证据强度：中度
• 减少术后24h疼痛和/或阿片类药物需求

微创疝修补术

• 建议使用筋膜平面阻滞，强度：条件，证据强度：低
• 减少术后24h疼痛

成人手术的疼痛与阿片类药物使用证据总结

成人微创心胸手术

• 单次注射筋膜平面阻滞
  • 24 小时静息痛：MD -0.69（-0.94 至 -0.45），证据强度低
  • 24 小时阿片类药物使用：MD -37.55（-56.86 至 -18.24），证据强度低
• 连续筋膜平面阻滞
  • 24 小时静息痛：MD -0.95（-1.15 至 -0.75），证据强度低
  • 24 小时阿片类药物使用：MD -13.93（-49.53 至 21.70），证据强度极低
• 连续硬膜外阻滞
  • 24 小时静息痛：MD -1.02（-1.57 至 -0.46），证据强度极低
  • 24 小时动态痛：MD -1.47（-2.30 至 -0.63），证据强度中等
• 单次注射椎旁阻滞
  • 24 小时静息痛：MD -0.75（-0.95 至 -0.55），证据强度低
  • 24 小时动态痛：MD -0.78（-1.27 至 -0.27），证据强度低
  • 24 小时阿片类药物使用：MD -33.34（-54.28 至 -12.41），证据强度低
• 连续椎旁阻滞
  • 24 小时静息痛：MD -1.18（-2.62 至 0.25），证据强度极低
  • 24 小时动态痛：MD -0.46（-0.88 至 -0.04），证据强度低

成人微创腹部、腹膜后或盆腔手术（单次注射筋膜平面阻滞 vs 对照）

• 肾切除术和泌尿外科手术
  • 24 小时静息痛：MD -0.82（-1.42 至 -0.22），证据强度中等
  • 24 小时动态痛：MD -0.62（-0.99 至 -0.25），证据强度高
  • 24 小时阿片类药物使用：MD -11.55（-17.90 至 -5.20），证据强度中等
  • QoR - 15：MD 10.96（0.01 至 21.91），证据强度低
• 阑尾切除术、减肥手术和胆囊切除术
  • 24 小时静息痛：MD -0.84（-1.19 至 -0.49），证据强度中等
  • 24 小时动态痛：MD -0.92（-1.23 至 -0.61），证据强度中等
  • 24 小时阿片类药物使用：MD -24.91（-33.85 至 -15.97），证据强度中等
  • QoR - 40：MD 7.87（3.29 至 12.45），证据强度中等
  • 患者满意度：SMD 0.32（0.06 至 0.57），证据强度中等
• 结直肠、子宫切除术和其他妇科手术
  • 24 小时静息痛：MD -0.40（-0.72 至 -0.08），证据强度高
  • 24 小时动态痛：MD -0.77（-1.28 至 -0.25），证据强度中等
  • 24 小时阿片类药物使用：MD -17.78（-31.42 至 -4.14），证据强度中等
• 胃切除术、肝切除术、胰腺手术和脾切除术
  • 24 小时静息痛：MD -0.70（-0.98 至 -0.42），证据强度中等
  • 24 小时动态痛：MD -0.76（-1.16 至 -0.35），证据强度低
  • 24 小时阿片类药物使用：MD -45.38（-70.36 至 -20.39），证据强度中等
• 疝修补术
  • 24 小时静息痛：MD -1.08（-1.87 至 -0.28），证据强度低

儿科手术推荐

开放性心胸手术

• 推荐筋膜平面阻滞以减少术后 24 小时内疼痛和/或阿片类药物需求，推荐强度强，证据强度中等

开放性疝修补术

• 建议使用筋膜平面阻滞以减少术后 24 小时内疼痛，推荐强度有条件，证据强度低

儿童手术的关键和重要结局证据总结

开放性心胸手术

• 七项试验的汇总分析发现筋膜平面阻滞可减少术后 24 小时内阿片类药物使用，六项试验报告术后 12 - 24 小时内疼痛有轻微减轻

开放性腹部手术

• 两项随机临床试验的汇总分析表明筋膜平面阻滞可减少术后 12 - 24 小时内疼痛，疼痛强度的总体证据强度低

证据基础的局限性

• 研究报告不一致，包括结果测量和报告方式、块命名和技术描述等方面
• 方法学质量差，主要与随机化过程和结果测量中的偏倚有关
• 样本量小，导致数据缺失和结果异质性，影响证据总体强度

未来方向

• 开展更大规模、高质量的随机临床试验，持续测量围手术期疼痛管理相关有意义的结局
• 研究应超越术后 24 小时，关注疼痛轨迹
• 采用标准化和验证的评估工具，考虑最小临床重要差异
• 实施标准化最佳实践，监测患者安全，传播区域麻醉技术教育

结论

• 本指南为围手术期疼痛管理提供临床建议，旨在改善术后疼痛缓解和减少术后阿片类药物使用
• 采用特定手术的区域镇痛技术选择方法，考虑疼痛病理生理学、损伤程度、干预部位和组织类型等因素
• 区域镇痛技术选择应受患者因素和临床因素影响

各手术类型研究情况

开放性心胸手术

• 10 项随机临床试验，比较筋膜平面阻滞与对照，涉及多种手术，使用特定局部麻醉药

开放性腹部、腹膜后和盆腔手术

• 22 项随机临床试验，比较筋膜平面阻滞与对照，涉及多种手术，使用特定局部麻醉药

乳房切除术

• 20 项评估筋膜平面阻滞、9 项评估椎旁阻滞的随机临床试验，比较与对照，术后疼痛管理用药情况多样

微创心胸手术

• 43 项随机临床试验，评估多种阻滞方式与对照，涉及多种手术，使用特定局部麻醉药

微创腹部手术

• 62 项随机临床试验，比较筋膜平面阻滞与对照，涉及多种手术，使用特定局部麻醉药

儿科研究

• 9 项随机临床试验（心脏手术）和 2 项（疝修补术），比较筋膜平面阻滞与对照，使用特定局部麻醉药